肥西县城镇居民基本医疗保险办法

各乡镇人民政府，县政府各部门、各单位、各机构：
 《肥西县城镇居民基本医疗保险办法》业经县政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。
                 二○○七年八月三日

第一章　总则
第一条　为建立多层次医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据《安徽省人民政府转发实施十二项民生工程配套文件的通知》（皖政办〔２００７〕１０号）、合肥市政府《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（合政〔２００７〕４４号）等有关规定，结合本县实际，制定本办法。
 第二条　城镇居民基本医疗保险坚持属地管理、大病统筹、权利和义务相对应和统筹安排的原则，以个人（家庭）缴费为主，政府补助和社会捐助为辅，实行医疗费用分担机制。
 第三条　本县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的在校学生（不含在校大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民均可参加城镇居民基本医疗保险。在校大学生的基本医疗保险政策另行制定。
 第四条　县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险的实施、管理和监督工作，县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保缴费记录、待遇核定和基金管理等工作。
县教育部门负责在校学生的参保登记工作。
县财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的监督、管理和财政承担资金的筹集工作。
县地方税务部门负责城镇居民个人基本医疗保险费的征收工作。
县卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策。
县民政部门负责一类低保人员的身份确认工作。
县残疾人联合会负责重症残疾人员的身份确认工作。
县公安、物价、审计、食品药品监督等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章　基金筹集
第五条　城镇居民基本医疗保险基金包括：
（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级财政补助的资金；
（三）社会捐助的资金；
（四）其他渠道筹集的资金；
（五）基金利息收入。
第六条　城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准按照下列规定执行：
（一）在校学生（含非本县户籍）及１８周岁以下非从业居民每人每年７０元。其中，个人缴费３０元、省财政补助３０元、县财政补助１０元。
（二）符合参保条件的城镇其他居民每人每年１６０元。其中，个人缴费１２０元、省财政补助３０元、县财政补助１０元。
（三）一类低保人员、重症残疾人员每人每年１６０元。其中，个人缴费３０元，省财政补助３０元，县财政补助１００元。
第七条　城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入的提高，可作相应调整。城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由县劳动保障部门会同财政部门提出具体方案，报县政府批准。
第三章　参保缴费
第八条　符合条件的参保单位以其户籍所在社居委（村委会）为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。其中，在校学生以学校为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。
城镇居民参保时，须提供《户口簿》和近期１吋彩色照片１张。其中，一类低保人员需提供《肥西县城镇居民最低生活保障金领取证》，重症残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》。
 第九条　城镇居民参保登记缴费时间为每年１月１日至９月２０日，２００７年为９月２０日前，逾期不予登记缴费。城镇居民参加基本医疗保险，由参保者个人到参保单位缴费。参保单位在９月２５日前将所收的保费缴纳到所在地地方税务部门。参保单位在缴费后凭缴费单据和相关资料到县医疗保险经办机构统一办理医疗保险证件。
 城镇居民当年参保缴费后，在当年的１０月１日前发生异地转移、死亡等情形时，其个人所缴纳的基本医疗保险费可办理退费；在当年１０月１日至次年９月３０日发生的，不予退费。城镇居民基本医疗保险退费，由参保单位集中到县医疗保险经办机构办理手续。
第十条　县财政部门应当在每年１０月３１日前将各级财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第四章　保障待遇
第十一条　城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付符合规定的医院医疗费用，不建个人账户。
城镇居民按规定办理参保登记和收费手续后，可于当年１０月１日享受住院基本医疗保险待遇。
第十二条　参保人员基本医疗保险的支付范围，坚持因病施治原则，按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
第十三条　参保人员住院医疗费用由个人和基金按照下列规定共同承担：
（一）参保人员在县内一级及以下定点医疗机构住院治疗的，其医保范围内的费用在２００元以下的，由个人承担；超过２００元以上（含２００元）部分，基金支付６０％，个人承担４０％。
（二）参保人员在县内二级定点医疗机构住院治疗的，其医保范围内的费用在４００元以下的，由个人承担；超过４００元以上（含４００元）部分，基金支付５０％，个人承担５０％。
（三）参保人员因病情需要或突发疾病在异地住院治疗的，其医保范围内的费用在６００元以下的，由个人承担；超过６００元以上的（含６００元）部分，基金支付３０％，个人承担７０％。
第十四条　学生及１８周岁以下城镇非从业居民每人每年度基金最高支付限额为５．５万元，城镇其他居民每人每年度基金最高支付限额为３．５万元，限额以上费用由个人承担。
第十五条　参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、生育、因公（工）负伤，在港澳台及国外期间发生的医疗费用，不得从基金中支付。
第五章　就医管理
第十六条　参保人员因病需要住院治疗的，可选择本县任何一家定点医疗机构，持本人医疗保险证到定点医疗机构就医。
参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，其治疗费用不得从基金中支付。
第十七条　参保人员因病需要转县外医疗机构治疗的，须经定点医疗机构提出，并报县医疗保险经办机构批准；未经批准的，费用自理。
第十八条　参保人员在异地突发疾病，确需住院治疗的，须在能提供电脑发票及费用清单的当地定点医疗机构住院，并在入院后３个工作日内与县医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续；不按规定办理手续的，费用自理。
第六章　费用结算
第十九条　参保人员在县内定点医院住院，个人应承担的费用，由参保人员与定点医疗机构据实结算。
参保人员在异地住院治疗的，由个人全额支付住院医疗费用。出院后１个月内，凭门诊病历、出院小结、住院发票单据、费用结算清单等，到县医疗保险经办机构办理结算手续。
第二十条　定点医疗机构与参保人员结算医疗费后，属于基金支付的部分，由县医疗保险经办机构按应支付基金的９０％给予拨付，其余１０％作为质量控制金，次年初根据考核情况给予拨付。
第七章　基金管理
第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行单独核算，封闭运行，专项用于城镇居民基本医疗保险。
县医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
 第二十二条　城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率记息。
第二十三条　县医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。
第二十四条　县医疗保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受县审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。
第八章　定点医疗机构的管理
第二十五条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。符合城镇职工定点医疗机构条件，愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向县劳动保障部门提出申请，经县劳动保障部门审核，符合条件的，与县医疗保险经办机构签定医疗服务协议。城镇居民定点医疗机构名单由县医疗保险经办机构定期向社会公布。
定点医疗机构必须遵守下列规定：
（一）设立专门的医疗保险管理部门、专门的城镇居民医疗保险窗口；
（二）使用统一的城镇居民医疗保险标志的处方、结算单；
（三）实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务和医疗费日结算制度。
（四）执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；
（五）坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。
第二十六条　定点医疗机构必须认真核对参保人员信息，做到人证统一，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由诱导不符合入院指征的参保人员住院治疗。
定点医疗机构必须规范记载参保人员住院期间的各项费用，及时向医疗保险经办机构传递相关数据，并向参保人员提供住院费用“日清单”。
定点医疗机构必须严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员或代理人核实并签字确认。
定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、滥用药物、将城镇居民基本医疗保险用药目录以外药品或其他物品换成目录内药品等方式，套取城镇居民基本医疗保险基金。
第九章　法律责任
第二十七条　定点医疗机构及其工作人员有违反本规定第二十六条情形之一的，由县医疗保险经办机构责令限期改正并拒付或追回所发生的相应费用，同时暂缓基本医疗保险基金的拨付；情节严重的，终止医疗服务协议，对定点医疗机构主要负责人由其主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。
第二十八条　参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，县医疗保险经办机构应当追回所发生的相应费用，并暂停当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十九条　县医疗保险经办机构工作人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，要追回经济损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章　附 则
第三十条　本办法由县劳动保障部门负责解释。
第三十一条　本办法自发布之日起实施。